Pankreas Cerrahisi

Pankreas ameliyatları hem hekimlerin hem de hastaların gözünde birçok değişik nedenden dolayı genel cerrahinin diğer ameliyatlarına göre farklı bir yerdedir. Pankreasın anatomik yapısı nedeniyle çok farklı organlarla komşuluk göstermesi, çok önemli damarsal yapılarla yakın ilişkisi, pankreas cerrahisi sırasında bu damarlarla ilgili girişimlerin gerekliliği, cerrahi sonrası bazı pankreas ameliyatlarıyla ilgili problemlerin fazla görülmesi, az sıklıkta yapılması nedeniyle standart genel cerrahi uzmanlık eğitimi sırasında yeterli deneyimin kazanılamaması pankreas ameliyatlarını farklı konumlandırmıştır.

Pankreas cerrahisi genel cerrahinin ilgi alanlarından birisidir. Ülkemizde genel cerrahi uzmanı olan hekimler her türlü pankreas ameliyatını gerçekleştirebilirler. Genel cerrahinin çok geniş bir uğraşı alanı olması nedeniyle genel cerrahinin üst uzmanlık alanları oluşmuştur. Karaciğer, safrayolları, pankreas cerrahisi de bu alanlardan bir tanesidir. Bu alanda yurtiçinde veya yurtdışında eğitim alan cerrahlar uğraşı alanlarını daraltarak bu konudaki deneyimlerini bir konuya yoğunlaştırmayı tercih etmişlerdir.

Sadece bu alanda çalışmayı tercih eden cerrahlar dünyanın birçok ülkesinde olduğu gibi ülkemizde de pankreas cerrahisinin düşük risklerle yapılmasını sağlamaktadırlar. Bu konuda yapılan çok sayıda çalışmada pankreas cerrahisinde deneyimli cerrahi merkezlerin elde ettiği sonuçlar ile deneyimsiz merkezler arasında önemli farklar vardır.

Pankreas ameliyatları çok çeşitlilik göstermektedir. Tüm cerrahi girişimler aynı zorluk derecesinde değildir ancak genel cerrahinin en karmaşık ve zorlu cerrahi girişimide pankreasla ilgilidir.

Pankreatikoduodenektomi

Whipple ameliyatı olarak da adlandırılan bu işlem geçmişteki kötü ününü günümüzde deneyimli merkezlerin elde ettiği sonuçlarla silmiştir. 1930’lu yıllarda Amerikalı cerrah AllenWhipple tarafından klinik kullanıma sokulan bu girişim günümüzde pankreas kanserlerinin cerrahi tedavisinde yoğun bir şekilde kullanılmaya devam etmektedir. O yıllarda %30 düzeyinde olan ameliyat sonrası yaşamı kaybetme oranı günümüzde deneyimli merkezlerde %2’ler düzeyine inmiştir. Ancak hala bu konuyla özel olarak uğraşmayan merkezlerde bu oran %15’ler düzeyindedir. Safrakesesi, fıtık ameliyatı sonrası bu oran %0, 01 düzeyindedir.

Whipple ameliyatı çoğu kez pankreas kanseri için gerçekleştirilir. Ancak birçok iyi huylu hastalıkta da kullanılmaktadır. Kronikpankreatit, pankreas kistleri özellikle de İPMN bu ameliyatın sıklıkla uygulandığı durumlardır.

Klasik Whipple’da midenin bir kısmı, 12 parmak bağırsağı ve ince bağırsağın bir kısmı, pankreasın başı, safra yolunun bir kısmı ve safra kesesi çıkartılır. Mide, pankreas ve safra yolu ince bağırsakla ağızlaştırılır. Pilor koruyucu Whipple’da ise mide çıkartılmaz, oniki parmak bağırsağının bir kısmı korunarak ameliyat gerçekleştirilir. Her iki ameliyatın uzun dönem sonuçları arasında bir fark yoktur.

Whipple ameliyatı pankreas kanseri için gerçekleştiriliyorsa bazen tümörün yeri ve uzanımı nedeniyle bazı damarlarla (süperior mesenterik, portal ven) ilgili girişim de gerekebilir. Tümörün bu damarlarla ilişkili olması ameliyata engel değildir ancak bu durum ameliyatın zorluğunu arttıran bir faktör olduğundan bu konuda deneyimli cerrahların varlığını gerektirir.

Ortalama hastanede kalış süresi 7-10 gündür. Merkezlerin uygulamalarına ve ameliyat sonrası yaşanan problemlere göre değişen bir yoğun bakım süresi vardır. Her cerrahi girişimden sonra görülebilen yara iltihabı, akciğerle ilgili problemler gibi sorunlar bu ameliyat sonrası da görülebilir. Whipple ameliyatına özel sorunlar denildiğinde iki ana problem vardır. Mide boşalmasında gecikme ve pankreas anastomoz kaçağı.

Mide boşalmasında gecikme kendisini kusma veya nazogastrik denilen burundan sokulan ve ucu midede sonlanan bir sondanın çekilememesi olarak gösterir. Midenin içindeki sıvıları çeşitli nedenlerle boşaltamaması olarak nitelendirilebilecek olan durum hastanın yaşamını tehdit etmekten çok hastane yatış sürecini uzatır. Genel olarak tedavi nazogastrik sondanın bir süre daha tutulmasını gerektirir.

Pankreas anastomoz kaçağı pankreasla ince bağırsak arasında oluşturulan yeni yoldan pankreas sıvılarının karın içine sızmasıdır. Whipple sonrası %15-20 oranında görülür. Çoğunluğu ameliyat sırasında konulan drenin uzun süreli kalmasıyla tedavi edilir. Ancak bir kısmı hastanın yaşamını tehdit edici problemlere neden olabilir.

Distal Pankreatektomi

Distal pankreatektomi pankreasın gövde ve kuyruk kısmının çıkartılmasıdır. Pratikte pankreas baş kısmının solunda kalan pankreas dokusunun boyutunu bakmaksızın çıkartıldığı her cerrahi girişime bu ad verilir. Hem kanser cerrahisinde hem iyi huylu tümörlerde kullanılır. Eğer pankreas kanseri (adeno ca) için yapılacaksa dalak da pankreasla birlikte çıkartılır. Bunun nedeni pankreas gövde ve kuyruk bölümünün lenf drenajı pankreas kuyruğu ile dalak arasındaki alandadır. Kanser cerrahisinin temel prensiplerinden olan tümörün drene olduğu lenf bezlerinin çıkartılması gerekliliği nedeniyle dalak da pankreasla birlikte çıkartılır. Başka nedenlerle yapılan distal pankreatektomilerde dalak korunmaya çalışılır. Ancak dalağın atar ve toplar damarı pankreasla yakın komşuluk gösterdiği için dalağı korumak herzaman mümkün olmayabilir.

Distal pankreatektominin komplikasyonları arasında en sık ve bu ameliyata özgü olanı pankreas fistülüdür. Pankreasın bir kısmı çıkartıldığında pankreasın bağırsağa salgıladığı sıvının geçtiği kanalları da kesmek gerekir. Kalan pankreasın uç kısmı ya dikişle yada stapler denilen otomatik dikiş atma aletleriyle kapatılır. Ancak sindirim enzimleri içeren pankreas sıvısı dikişlerin arasından sızarak ameliyatta konulan drenle dışarı gelir. Bu sızıntı birkaç günle sınırlı olmazsa ve hastanın dreninden gelmeye devam ederse bu durum pankreas fistülü olarak adlandırılır. Drenle kontrollü olarak bu sıvı dışarı alınırsa hastaya bir problem yaratmaz. Ancak drenin uzun süreli kalması gerekebilir.

Distal pankreatektomi sonrası ölüm oranı çok düşüktür. Son yıllarda bu ameliyat daha fazla sayıda laparoskopik (kapalı) yapılır hale gelmiştir.

Kronik Pankreatit Cerrahisi

Kronik pankreatit de cerrahi tedavi gerektiğinde seçenekler birden fazladır. Pankreas başında iltihabi kitle olduğunda, safra yolları ve/veya duodenum tıkanıklığı olduğunda tercih edilen girişim uzun yıllar Whipple ameliyatı olmuştur. Halen de Whipple zaman zaman bu amaçla kullanılmaktadır. Ancak Whipple ameliyatının riskleri kronik pankreatit gibi iyi huylu bir hastalıkta bazı hastalar için yüksek olmaktadır. Bu nedenle başka bazı cerrahi yöntemler önerilmiştir.

Pankreas kanalı kronik pankreatit de hem gelişen iltihabi darlıklar hem de kanal içi taşlar nedeniyle genişler. Pankreas başında iltihabi kitlesi olmayan ancak genişlemiş pankreas kanalı bulunan hastalarda pankreas kanalı ile ince bağırsak arasında yeni bir yol oluşturulur. Bu ameliyat modifiye Puestow olarak adlandırılır. Komplikasyon oranı son derece düşük olan bu girişimin ağrı şikayetini geçirme oranı %80’lerdedir.

Pankreas başında iltihabi kitlesi olan hastalarda bir diğer seçenek de pankreas başının kısmen çıkartıldığı, on iki parmak bağırsağının korunduğu Beger, FRY ameliyatlarıdır.

Prof. Dr. Kaan Karayalçın